Guía Integral de Hipertensión Arterial

Cómo medir la presión arterial correctamente

Una medición adecuada es esencial para diagnóstico y seguimiento. Recomendaciones prácticas:

• Reposar 3–5 minutos, sin café, tabaco ni ejercicio 30 minutos antes.
• Vejiga vacía; espalda y brazo apoyados a la altura del corazón; pies en el suelo, sin cruzar piernas.
• Usar manguito del tamaño correcto (circunferencia de brazo medida). Evitar sobre manga gruesa.
• Realizar al menos 2 mediciones separadas por 1–2 minutos y promediar. Si difieren mucho, tomar una tercera.
• Preferir dispositivos validados oscilométricos automáticos para consultorio y monitoreo domiciliario.
• Considerar MAPA (24 h) o AMPA (domiciliaria) para descartar bata blanca o enmascarada.

Diagnóstico de HTA (Flujo simplificado)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ PA elevada en consultorio (≥140/90 en ≥2 visitas)              │
└───────────────┬────────────────────────────────────────────────┘
                │
                ▼
        ¿Síntomas/Daño agudo?
        ┌───────────────┬───────────────┐
        │     Sí        │      No       │
        ▼               ▼
  Urgencia/Emerg.   Confirmar con:
  hipertensiva →    - AMPA (1 sem) o
  manejo inmediato  - MAPA 24 h
                        │
                        ▼
                 Confirmar diagnóstico,
                 calcular riesgo global,
                 buscar causas secundarias.

Clasificación de la presión arterial (adultos)

Nota: usar el valor más alto (sistólica o diastólica) para clasificar.

Estratificación de riesgo y daño a órgano diana

El riesgo cardiovascular global combina PA, edad, sexo, tabaquismo, lípidos, diabetes, función renal, y evidencia de daño subclínico:

• Riesgo alto/muy alto: HTA grado 2, diabetes con albuminuria, TFGe <60 ml/min/1.73m², hipertrofia ventricular izquierda marcada, enfermedad CV establecida.
• Riesgo moderado: HTA grado 1 con factores de riesgo múltiples o daño subclínico leve.
• Riesgo bajo: HTA grado 1 sin factores añadidos, joven, sin daño de órgano.

Metas de presión arterial

Metas deben individualizarse y basarse en tolerancia, comorbilidades y preferencia del paciente.

Intervenciones de estilo de vida con evidencia

• Dieta DASH/mediterránea: frutas, verduras, leguminosas, granos integrales, lácteos bajos en grasa; limita ultraprocesados.
• Reducción de sodio: objetivo aproximado 1.5–2 g de sodio/día (≈ 3.8–5 g sal), o la mayor reducción tolerada.
• Pérdida de peso: meta IMC 20–25; cada 1 kg perdido puede reducir PAS ~0.5–1 mmHg.
• Actividad física: ≥150 min/semana de aeróbico moderado o 75 min vigoroso + 2 días de fuerza.
• Alcohol: si se consume, limitarse (≈ ≤1 trago/día en mujeres, ≤2 en hombres); considerar abstinencia en HTA no controlada.
• Dejar de fumar: soporte conductual y farmacológico; reduce riesgo CV total.
• Apnea del sueño: tamizaje y tratamiento si somnolencia diurna, ronquido, obesidad.
• Manejo del estrés: sueño 7–9 h, técnicas de relajación, apoyo psicosocial.

Tratamiento farmacológico

Clases de primera línea (salvo contraindicaciones): IECA, ARA-II, calcioantagonistas dihidropiridínicos (p. ej., amlodipino) y diuréticos tiazídicos o tipo tiazida (p. ej., hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida). La elección inicial y las combinaciones dependen de PA basal, comorbilidades, raza/etnicidad, edad y tolerabilidad.

Algoritmo terapéutico práctico (adultos)

Inicio (confirmar HTA + riesgo)
│
├─ Estilo de vida intensivo (todas las etapas)
│
├─ HTA Grado 1 sin alto riesgo:
│     ├─ Opción A: Monoterapia (IECA/ARA-II o Ca-antag DHP o tiazida)
│     └─ Reevaluar 4–8 semanas → ¿Meta alcanzada?
│           ├─ Sí → continuar y reforzar adherencia
│           └─ No → pasar a combinación a dosis fijas (2 fármacos)
│
└─ HTA Grado 2 o alto riesgo:
      └─ Iniciar combinación (preferente en un solo comprimido):
            IECA/ARA-II + (Ca-antag DHP o tiazida/tipo tiazida)
                 │
                 └─ Reevaluar 4–8 semanas:
                        ├─ Si no en meta → titular dosis o añadir tercer agente
                        │       (IECA/ARA-II + Ca-antag DHP + tiazida/tipo tiazida)
                        │
                        └─ Si aún no en meta → evaluar HTA resistente
                                ├─ Añadir MRA (espironolactona) si K+/TFGe lo permiten
                                ├─ Considerar betabloq./alfa-bloq./diurético de asa según contexto
                                └─ Buscar causa secundaria + derivar

Cuando sea posible, usar combinaciones a dosis fijas: mejor adherencia y control.

Hipertensión resistente y causas secundarias

HTA resistente: PA fuera de meta pese a 3 fármacos a dosis plenas (incluyendo diurético tipo tiazida), o necesidad de ≥4 fármacos para alcanzar metas. Confirmar adherencia, descartar HTA de bata blanca (AMPA/MAPA), revisar técnica de medición y sodio en dieta.

Causas secundarias frecuentes

• Renales: estenosis de arteria renal, enfermedad parenquimatosa renal.
• Endocrinas: hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hipertiroidismo/hipotiroidismo.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Fármacos/sustancias: AINEs, corticoides, descongestionantes, estimulantes, anticonceptivos orales con estrógenos, regaliz, alcohol en exceso.

Urgencias y emergencias hipertensivas

Urgencia hipertensiva: PA muy elevada (p. ej., ≥180/110–120 mmHg) sin daño agudo a órgano diana. Manejo: descenso gradual con fármacos orales, observación y ajuste de tratamiento.

Emergencia hipertensiva: PA severa con daño agudo (encefalopatía, hemorragia/infarto cerebral, edema pulmonar, disección aórtica, preeclampsia/eclampsia, isquemia miocárdica con inestabilidad). Requiere UCI/urgencias, fármacos IV y metas específicas (reducción controlada de PAS, típicamente 10–20% en la primera hora según entidad).

Poblaciones especiales

Adulto mayor/frágil

• Iniciar dosis bajas y titular lento; evaluar ortostatismo.
• Objetivos usuales 130–139/70–79 mmHg si bien tolerado.

Enfermedad renal crónica

• IECA/ARA-II en albuminuria; vigilancia estrecha de K+/TFGe tras inicio o titulación.
• Considerar diuréticos de asa si TFGe baja con retención de volumen.

Diabetes

• Meta <130/80; control multifactorial (glucosa, lípidos, antiagregación si corresponde).

Cardiopatía isquémica/IC

• Betabloqueadores, IECA/ARA-II; en IC con FE reducida, pilares (ARNI, BB, MRA, iSGLT2) según tolerancia y PA.

Embarazo

• Fármacos de elección: metildopa, labetalol, nifedipino de liberación prolongada.
• Contraindicados: IECA, ARA-II, inhibidores de renina.

Seguimiento, adherencia y educación

• Intervalos: 4–8 semanas tras iniciar/cambiar esquema; luego cada 3–6 meses si estable.
• Monitoreo domiciliario: AMPA 5–7 días previos a la consulta; registrar PA matutina/nocturna.
• Adherencia: simplificar con combinaciones a dosis fijas; educación sobre efectos adversos; recordatorios.
• Metas compartidas: pactar objetivo y plan con el paciente; revisar barreras (costo, acceso, creencias).
• Herramientas: uso de CardioSof para gráficos, tendencias y alertas personalizadas.

Casos clínicos (anónimos)

Caso 1: HTA grado 2 en adulto de 52 años con DM2

Contexto: PA consultorio 158/96 mmHg en 2 visitas, AMPA confirma promedio 151/94. IMC 31, HbA1c 7.8%, albuminuria moderada. Creatinina normal. Sin eventos cardiovasculares previos.

Plan: Estilo de vida intensivo; inicio de combinación losartán + hidroclorotiazida en dosis fijas; objetivo <130/80. Revisión en 4–6 semanas. Educación en reducción de sodio y pérdida de peso. Monitorizar K+/creatinina a las 2 semanas. Ajuste posterior: añadir amlodipino 5 mg si no alcanza meta.

Resultado: A las 8 semanas, PA 128/78 con buena tolerancia; reducción de albuminuria.

Caso 2: HTA sistólica aislada en mujer de 74 años

Contexto: PA 154/68; síntomas de mareo al incorporarse. ECG con hipertrofia leve. TFGe 55. Vive sola, polifarmacia.

Plan: Inicio indapamida 1.25 mg y titulación lenta; evaluar ortostatismo. Meta 130–139/70–79 si tolera. En edema maleolar previo con amlodipino, se evitó Ca-antag DHP. Educación sobre hidratación y levantarse lentamente.

Resultado: PA estable 138/72 sin hipotensión ortostática.

Caso 3: HTA resistente

Contexto: Varón 60 a., PA 152/92 pese a IECA + amlodipino + clortalidona. AMPA confirma. Dieta alta en sal, ronquido y somnolencia diurna.

Plan: Añadir espironolactona 25 mg; tamizaje de apnea del sueño y educación en reducción de sodio. Revisión de adherencia y posibles AINEs.

Resultado: Descenso a 132/80 y mejoría del descanso nocturno tras tratamiento de apnea.

Preguntas frecuentes

¿Debo tomar medicación de por vida? En muchos casos, sí; pero con cambios de estilo de vida exitosos y seguimiento cercano, algunas personas reducen dosis o número de fármacos. Nunca suspendas sin consultar.

¿La sal rosada o “sin sodio” es mejor? Lo importante es la cantidad de sodio total. Las sales “bajas en sodio” suelen contener potasio: consulta si tomas IECA/ARA-II/MRA.

¿El café está prohibido? El consumo moderado puede ser aceptable en muchas personas; observa tu respuesta individual y evita exceso o bebidas energéticas.

¿Puedo hacer ejercicio intenso? Habitualmente sí, si tu médico lo aprueba. Progresar gradualmente y evitar entrenar con PA mal controlada.

Referencias y fuentes de consulta

1. American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC). Guías y actualizaciones 2023–2025 sobre manejo de hipertensión.
2. European Society of Cardiology (ESC) / European Society of Hypertension (ESH). Guías 2024–2025 para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial.
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Recomendaciones 2025 para el manejo de la hipertensión a nivel poblacional y clínico.
4. UpToDate (2025). Temas sobre evaluación, tratamiento y metas en hipertensión.
5. Micromedex. Monografías de medicamentos antihipertensivos, dosificación y seguridad.
6. Literatura revisada por pares (ensayos y metaanálisis recientes sobre PA, riesgo y terapias combinadas).

Nota: Ajustar a las guías nacionales vigentes en tu país y verificar actualizaciones periódicas.