Introducción y enfoque sistemático para interpretar un ECG

Interpretar un electrocardiograma (ECG) requiere un enfoque ordenado para evitar omisiones. Proceso sugerido (rápido y reproducible):

Confirmar datos del paciente y calibración (25 mm/s, 10 mm/mV).
Ritmo: ¿hay ondas P, son regulares, relación P–QRS? (identificar ritmo sinusal o arritmia).
Frecuencia: contar intervalos R–R o usar regla de 300/150/100 en ritmos regulares.
Intervalos: PR (normal 120–200 ms), QRS (<120 ms), QT corregido (QTc).
Eje eléctrico y morfología de QRS: identificar hipertrofia o bloqueo de rama.
ST–T: buscar elevación o depresión con criterio de isquemia o pericarditis; comparar con ECG previos.
Integrar con clínica: síntomas, medicación, electrolitos, antecedentes cardiacos.

El ECG es una herramienta diagnóstica que debe interpretarse junto con la historia clínica y otras pruebas. Para la anatomía de derivaciones y fundamentos básicos ver bibliografía estándar [1].

Planos del ECG y derivaciones: cómo leer las 12 derivaciones

Las 12 derivaciones proporcionan vistas del corazón en dos planos: frontal (derivaciones I, II, III, aVR, aVL, aVF) y horizontal (V1–V6). Familiarizarse con regiones anatómicas representadas por líderes ayuda a localizar isquemia o foco arritmogénico.

Derivaciones	Región cardíaca aproximada
I, aVL, V5–V6	Pared lateral (circunfleja/descendente lateral)
II, III, aVF	Pared inferior (arteria coronaria derecha o circunfleja derecha)
V1–V2	Septal / tracto de salida derecho
V3–V4	Pared anterior (descendente anterior)

Esquema de las 12 derivaciones — Posiciones y correlación anatómica para interpretación regional.

Ritmo sinusal y variantes normales

Ritmo sinusal: onda P antes de cada QRS, morfología y eje de P consistente, relación 1:1 P–QRS, PR normal. Frecuencia normal 60–100 lpm (en adultos).

Variantes comunes

Taquicardia sinusal: frecuencia >100 lpm; usualmente fisiológica (ejercicio, fiebre, hipovolemia) o patológica (hipertiroidismo, sepsis).
Bradicardia sinusal: frecuencia <60 lpm; común en atletas o por fármacos (betabloqueadores, digoxina), hipotiroidismo.
Arritmia sinusal respiratoria: variabilidad fisiológica en frecuencia con respiración (normal en jóvenes).

En presencia de bradicardia sintomática (mareo, síncope) valorar fármacos, causas reversibles (electrolitos) y considerar marcapasos si es sintomática y persistente.

Fibrilación auricular (FA) y aleteo auricular

FA: ritmo irregularmente irregular sin ondas P discernibles y con actividad auricular caótica; frecuencia ventricular variable. Es la arritmia sostenida más frecuente en adultos y tiene implicaciones en ACV (anticoagulación) y control de la frecuencia/ritmo.

Las guías ESC 2024 enfatizan diagnóstico confirmado por ECG y manejo integral (control de riesgo, anticoagulación, control de frecuencia/ritmo y ablación cuando corresponde) [2].

Tipo	ECG	Comentarios clínicos
FA paroxística	Episodios que terminan espontáneamente (<7 días)	Evaluar indicación de anticoagulación según CHA₂DS₂-VASc
FA persistente	Episodios >7 días o que requieren cardioversión	Considerar cardioversión eléctrica o farmacológica
FA permanente	FA aceptada por paciente/equipo	Enfoque en control ventricular y anticoagulación
Aleteo auricular	Ondas en sierra (especialmente en V1, II); respuesta ventricular variable (2:1, 3:1)	Ablación de istmo CTI efectiva en flutter típico

Decisiones clínicas rápidas frente a FA

¿Paciente inestable (hipotensión, dolor isquémico, insuficiencia respiratoria)? → Cardioversión eléctrica urgente.
Si estable: decidir control de frecuencia vs ritmo; valorar anticoagulación antes de cardioversión si FE >48 h o tiempo desconocido.
Anticoagulación según riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc) y riesgo hemorrágico.

Ejemplo de ECG con fibrilación auricular: ausencia de ondas P, línea de base irregular, complejos QRS de morfología normal con intervalo R-R irregular; anotaciones que muestran frecuencias ventriculares variables. — ECG típico de fibrilación auricular.

Taquicardias: diferenciando SVT de VT (taquicardia ventricular)

Una taquicardia de complejo ancho (QRS ≥120 ms) plantea la distinción crítica entre taquicardia ventricular (VT) y taquicardia supraventricular con aberrancia (SVT-A). Tomar la decisión rápida orienta manejo (amiodarona/choque vs bloqueo de AV, etc.). Existen algoritmos electrocardiográficos validados para ayudar a esta diferenciación [3].

Reglas prácticas que favorecen VT

Historia de cardiopatía estructural (infarto previo, miocardiopatía dilatada).
Disociación AV (ondas P y QRS independientes).
Captura o fusión ventricular (complejos con morfología intermedia).
QRS muy ancho >160 ms y morfología concordante en precordiales.
Bradicardia o pulso débil con complejos anchos → alto sospecha de VT.

Hallazgo ECG	Sugiere
QRS ancho, morfología monomórfica, eje extremo	VT probable
Respuesta a maniobra vagal o adenosina	SVT con aberrancia (si responde)
Disociación AV	VT (muy sugestivo)

Taquicardia con QRS ≥120 ms
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1) ¿Paciente inestable? (hipotensión, shock, ↓ conciencia, isquemia)  │
└───────────────┬──────────────────────────────────────────┘
                │Sí → Cardioversión eléctrica inmediata (según ACLS)
                │No →
                ▼
        2) Valorar VT vs SVT-A:
           - Antecedentes cardiopatía estructural → tratar como VT
           - Disociación AV, captura, fusión → VT
        3) Si duda y estable → considerar amiodarona IV; monitorizar.

Bloqueos auriculoventriculares (AV) y bloqueos de rama

Los bloqueos AV se clasifican en primer grado (PR >200 ms), segundo grado (Mobitz I y II) y tercer grado (bloqueo completo). La evolución, sintomatología y tratamiento varían según el tipo; Mobitz II y tercer grado habitualmente requieren marcapasos definitivo [4].

Tipo	ECG	Implicación clínica
1.º grado	PR >200 ms, cada P conduce	Generalmente benigno; vigilar fármacos y progresión
2.º grado Mobitz I (Wenckebach)	PR progresivo hasta bloqueo de P sin QRS	Puede ser fisiológico; tratar si sintomático
2.º grado Mobitz II	PR constante con P sin conducción súbita	Riesgo de progresión → muchas veces marcapasos
3.º grado (completo)	Disociación completa P–QRS; ritmo de escape	Urgente: marcapasos definitivo/temporal según contexto

Bloqueo de rama

Bloqueo de rama derecha (BRD) y bloqueo de rama izquierda (BRI) tienen morfologías características en precordiales; BRI puede enmascarar isquemia y asociarse a cardiopatía estructural.

Algoritmos ACLS: manejo de taquicardia con pulso y taquicardia sin pulso

Los algoritmos de soporte vital avanzado orientan el manejo de taquicardia con pulso (estable vs inestable) y taquicardia sin pulso/paro (desfibrilación, RCP, fármacos). Para decisiones agudas siga protocolos locales y la versión oficial de AHA/ACLS [5].

Taquicardia con pulso
┌────────────────────────────────────┐
│ 1) ¿Paciente inestable? (shock, ↓ conciencia, isquemia, IC aguda) │
└─────┬────────────────────────────────────┘
      │Sí → Cardioversión eléctrica sincronizada
      │No →
      ▼
  2) Evaluar QRS:
     - Angosto → considerar SVT: vagales, adenosina (si regular y monomorfa)
     - Ancho → tratar como VT si antecedente cardiopatía; considerar amiodarona IV
  3) Monitorizar, corregir causa reversible (K+, isquemia, toxicidad)

Detalles de dosificaciones y pasos están en guías ACLS. En paro por FV/TV sin pulso: desfibrilar y seguir RCP/algoritmo de paro [5].

Casos clínicos anónimos (para aprendizaje)

Caso 1: Mujer 68 a. con palpitaciones y disnea

Presentación: Inicio súbito de palpitaciones; ECG: ritmo irregularmente irregular, ausencia de ondas P discernibles, R-R variable, QRS <120 ms.

Interpretación y acciones: Fibrilación auricular. Estable hemodinámicamente. Realizar evaluación: ECG, ecocardiograma, TSH, Tn si sospecha isquemia. Calcular CHA₂DS₂-VASc → si ≥2 (mujer ≥2) indicar anticoagulación oral apropiada (directos o AVK) tras valorar contraindicaciones. Considerar control de frecuencia (betabloqueador, diltiazem) y seguimiento para decisión de control de ritmo/ablación. (Ver ESC 2024) [6].

Caso 2: Varón 59 a., dolor torácico y taquicardia amplia

Presentación: Taquicardia regular 170 lpm, QRS 160 ms, historia de IAM previo.

Interpretación y acciones: VT monomórfica probable. Paciente inestable → cardioversión sincronizada inmediata. Si estable, considerar amiodarona IV (dosis inicial 150 mg en 10 minutos) y preparar cardioversión si falla; investigar isquemia de base y valor hemodinámico [7].

Caso 3: Paciente 82 a. con mareo y PR prolongado

Presentación: PR 240 ms en ECG, episodios de síncope recientemente.

Interpretación y acciones: Bloqueo AV de primer grado con síntomas sugestivos de progresión o bloqueo superior; revisar medicación (betabloqueantes, digoxina), electrolitos; si síncopes frecuentes o evidencia de bloqueo de alto grado → derivar para valoración de marcapasos [8].

Preguntas frecuentes y consejos prácticos

¿Cómo mido la frecuencia rápida en ECG? Para ritmos regulares use la regla de 300/150/100/75/60/50 contando cuadros grandes entre R–R. Para ritmos irregulares, calcule promedio de intervalos R–R o use fórmula 1500/#células pequeñas.

¿Cuándo sospechar VT en una taquicardia de complejo ancho? Antecedente de cardiopatía estructural, disociación AV, morfología QRS muy ancha, ausencia de respuesta a maniobras vagales. Ante duda, trate como VT (seguridad primero) [9].

¿Qué es una captura o fusión ventricular? Son complejos intermedios en una taquicardia ventricular que demuestran que existe actividad auricular o nodal intercurrente; su presencia es altamente sugestiva de VT.

Consejo para clínicos: Siempre compare con ECG previos; muchas anomalías (bloqueo, eje) se interpretan mejor si se conoce el trazado basal del paciente.

Referencias seleccionadas

Grauer K, et al. ECG Interpretation: From Basics to Advanced. 7th ed. McGraw-Hill Education; 2023. Estándar para fundamentos de ECG y derivaciones.
January CT, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(35):3112–3267. doi:10.1093/eurheartj/ehae516.
LITFL. ECG Library: Wide Complex Tachycardia. Life in the Fast Lane; 2024. https://litfl.com/wide-complex-tachycardia-ecg-library/ . Algoritmos y casos clínicos para diferenciación VT vs SVT.
Cheng A, et al. 2022 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol. 2022;80(11):1017-1084. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.007.
Meaney PA, et al. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916. Algoritmos actualizados para taquicardia con pulso y paro.
January CT, et al. 2024 ESC Guidelines on Atrial Fibrillation: Clinical Management. Eur Heart J. 2024;45(35):3112–3267. doi:10.1093/eurheartj/ehae516.
Al-Khatib SM, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Ventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):e91-e220. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.073. Actualizado con evidencia 2024 en manejo de VT estable/inestable.
Epstein AE, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):e91-e220. doi:10.1016/j.jacc.2018.07.002.
LITFL. ECG Differential Diagnosis: VT vs SVT with Aberrancy. Life in the Fast Lane; 2024. https://litfl.com/vt-vs-svt-with-aberrancy/ . Recurso clínico ampliamente utilizado para diferenciación.
StatPearls. First-Degree Atrioventricular Block. NCBI Bookshelf; 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539788/ . Revisión actualizada sobre bloqueos AV.

Estas referencias respaldan los puntos clínicos clave y los algoritmos; consulte las guías completas y protocolos locales para dosificaciones exactas y adaptaciones por contexto institucional.

Guía de Ritmos Cardíacos y ECG