Introducción y objetivos de la guía
El periodo post-infarto (post-IM) es crítico: ofrece la mayor oportunidad para reducir recurrencias, rehospitalizaciones y mortalidad mediante intervenciones farmacológicas, procedimientos, control de factores de riesgo y rehabilitación. Esta guía sintetiza evidencia y recomendaciones prácticas para el manejo posterior al alta, con enfoque en medidas que demuestran reducción de eventos cardiovasculares y mejoría funcional [1].
Objetivos: asegurar la indicación y adherencia a terapias cardioprotectoras, iniciar/referir a rehabilitación cardiaca, plan de alta claro (medicación, citas, estilo de vida) y estratificar riesgo para seguimiento intensivo.
Checklist para el alta hospitalaria tras infarto
Antes del alta, confirmar y documentar los siguientes ítems con el paciente y la familia:
- Resumen del evento (STEMI/NSTEMI), revascularización (cualquier PCI/CABG) y hallazgos angiográficos.
- Medicación prescrita al alta (ver sección medicación): doble antiagregación, estatina de alta intensidad, beta-bloqueador, IEC/ARA-II o ARNI si indicado, iSGLT2 si IC/diabetes, antianginosos si precisa.
- Explicación clara de signos de alarma y cuándo acudir a urgencias.
- Referencia a programa de rehabilitación cardiaca (inicio precoz preferible) y citas de seguimiento (cardiología y enfermería).
- Plan de control de factores de riesgo, dieta, ejercicios y apoyo psicosocial; instrucciones de tabaco y alcohol.
- Documentación: consentimiento informado, recetas, teléfono de contacto y acceso a la historia clínica electrónica.
Un alta estructurada reduce errores, mejora adherencia y disminuye reingresos [2].
Medicaciones esenciales tras infarto: indicaciones, dosis iniciales y comprobaciones
Las siguientes clases forman el núcleo de la prevención secundaria tras un infarto. La selección individual depende de revascularización, función ventricular, sangrado y comorbilidades.
| Clase | Fármacos comunes (ej.) | Dosis inicial típica | Comentarios / controles |
|---|
| AAS (aspirina) |
Aspirina 75–100 mg/día |
75–100 mg/día |
Base de DAPT; suspensión rara salvo riesgo hemorrágico alto. |
| P2Y12 (DAPT) |
Ticagrelor 90 mg/12 h, clopidogrel 75 mg/día, prasugrel 10 mg/día |
Seguir indicación según PCI/ACS |
Elección influenciada por revascularización, sangrado y edad; duración 6–12 meses según riesgo (ver sección DAPT) [3]. |
| Estatina (alta intensidad) |
Atorvastatina 40–80 mg, rosuvastatina 20–40 mg |
Iniciar lo antes posible (ideal en hospital) |
Objetivo LDL según riesgo: reducción máxima; monitorizar enzimas hepáticas si clínica. |
| Beta-bloqueador |
Metoprolol succinato, bisoprolol, carvedilol |
Iniciar en dosis bajas y titular |
Beneficio en pacientes con disfunción ventricular; la duración en pacientes sin IC/FE normal es objeto de revisión reciente [4]. |
| IEC/ARA-II / ARNI |
Enalapril, lisinopril, losartán; sacubitril/valsartán |
Iniciar según tolerancia y función renal |
IECA/ARA-II reducen remodelado; ARNI indicado en IC con FE reducida y en selectos programas de optimización post-MI. Control K+/creatinina tras 1–2 semanas. |
| iSGLT2 (si IC o diabetes) |
Dapagliflozina 10 mg/día, empagliflozina 10 mg/día |
10 mg/día |
Beneficio en reducción de hospitalizaciones por IC; considerar en pacientes con IC/HFrEF o diabetes. Monitorizar función renal [5]. |
| IEC anticoagulante / otras (si indicado) |
OAC en FA, terapia combinada en indicaciones especiales |
Variable |
Si coexisten FA o indicación de anticoagulación, optimizar esquema (consultar cardiología y guía específica) [6]. |
Chequeos básicos tras inicio: creatinina y potasio 3–7 días y 1–2 semanas tras inicio/titulación de IEC/ARA-II/ARNI o MRA; función hepática y enzimas musculares si sospecha de miopatía por estatinas; control de signos de sangrado si DAPT prolongada.
Dual Antiplatelet Therapy (DAPT): elección del P2Y12 y duración
En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y/o revascularización percutánea, la DAPT (aspirina + inhibidor P2Y12) reduce el riesgo tempranero de trombosis y eventos isquémicos. Por defecto, la mayoría de guías recomiendan 12 meses tras ACS no complicados, salvo alto riesgo hemorrágico donde se considera acortar; en pacientes con CCS (estable) la duración puede ser más corta (p. ej. 6 meses) o individualizada. Las estrategias recientes permiten transiciones tempranas a monoterapia con P2Y12 en pacientes seleccionados tras 1–3 meses para equilibrar riesgo isquémico vs hematológico [7].
| Escenario | Duración DAPT (orientativa) | Comentarios |
|---|
| ACS con PCI (no HBR) | 12 meses (estándar) | Considerar 3–6 meses o transición a P2Y12 solo según balance isquemia/hemorragia; evaluar uso de ticagrelor/prasugrel según riesgo. |
| ACS con alto riesgo de sangrado (HBR) | 1–3 meses seguido de monoterapia P2Y12 | Individualizar y usar scores (PRECISE-DAPT, DAPT score) y consultar unidad de cardiología/intervencionismo [8]. |
| PCI por enfermedad estable | 6 meses (puede ser menor si HBR) | Stent moderno favorece reducción duración en HBR. |
| Pacientes con indicación de anticoagulación (FA) | Abreviada: 1–4 semanas DAPT + anticoagulación → anticoagulación sola o anticoagulación + single antiplatelet según caso | Alta complejidad: coordinar con cardiología y protocolos locales [9]. |
Las recomendaciones sobre duración han evolucionado recientemente; la decisión debe individualizarse, usar scores (PRECISE-DAPT, DAPT score) y consultar unidad de cardiología/intervencionismo [8].
Rehabilitación cardiaca: componentes, evidencia y organización
La rehabilitación cardiaca (RC) es una intervención multidisciplinaria que incluye ejercicio supervisado, educación en factores de riesgo, optimización de medicación, apoyo psicosocial y seguimiento. La evidencia muestra reducción de rehospitalizaciones, mejora funcional y calidad de vida; su indicación está recomendada tras infarto y revascularización [10].
Componentes esenciales de un programa de RC
- Evaluación inicial (riesgo, pruebas funcionales).
- Ejercicio prescrito por personal capacitado (aeróbico y resistencia).
- Educación en dieta, tabaquismo, medicación y gestión de estrés.
- Intervenciones psicosociales (depresión, ansiedad, adherencia).
- Evaluación de resultados y transición a ejercicio comunitario o domiciliario.
Organización práctica: referir al paciente antes del alta o en la primera visita post-alta; programas de inicio precoz (incluso durante la hospitalización) aumentan la adherencia. En contextos con acceso limitado, programas domiciliarios o mixtos telemonitorizados son alternativas válidas [11].
| Fase | Descripción | Duración/objetivo |
|---|
| Fase I (hospitalaria) | Movilización temprana, educación básica | Días hasta el alta |
| Fase II (ambulatoria supervisada) | Ejercicio supervisado, educación intensiva | 6–12 semanas (36 sesiones es estándar en muchos programas) |
| Fase III (mantenimiento) | Programa comunitario o domiciliario; mantenimiento de cambios | Continuo |
Prevención secundaria práctica: el enfoque ABCDE adaptado
El acrónimo ABCDE recuerda las acciones clave post-infarto para reducir riesgo:
| Letra | Acción | Notas prácticas |
|---|
| A | Aspirina / antiagregación | DAPT según indicación inicial; después, antiagregación única (aspirina o P2Y12) según esquema y tiempo. |
| B | Beta-bloqueador y Blood pressure | Iniciar/titular BB si no hay contraindicaciones; controlar PA <130/80 según tolerancia. |
| C | Cholesterol control (estatinas ± ezetimiba / PCSK9) | Estatina de alta intensidad y objetivo LDL bajo; considerar ezetimiba o PCSK9 si LDL permanece alto. |
| D | Diet, Diabetes, and Depression | Control glucémico (si DM), dieta cardioprotectora, evaluar y tratar depresión/anxiety. |
| E | Exercise, Education, and Smoking cessation | Derivar a rehabilitación, educación continuada y programas de cesación tabáquica. |
Este enfoque estructurado facilita la educación al paciente y la coordinación multidisciplinaria (cardiología, enfermería, nutrición, rehabilitación y salud mental) [12].
Algoritmo práctico de alta y seguimiento (primer año)
Día 0–Discharge
│
├─ Confirmar DAPT + estatina alta + beta-bloqueador + IEC/ARA-II si indicado
├─ Referir a rehabilitación cardiaca antes del alta
├─ Educar signos de alarma y plan de citas
│
Follow-up 1–2 semanas:
├─ Revisar adherencia, efectos adversos, control de presión, laboratorio básico
│
1 mes:
├─ Reevaluar DAPT tolerancia, ajustar med. (score sangrado/isquemia)
├─ Iniciar/ajustar programa RC fase II
│
3 meses:
├─ Evaluar LDL/objetivos lipídicos (añadir ezetimiba/PCSK9 si necesario)
├─ Revaluar necesidad de prolongar DAPT (>12 meses solo si alto isquemia y bajo sangrado)
│
6–12 meses:
├─ Valoración de recuperación funcional, pruebas de esfuerzo si necesarias
└─ Estratificar para seguimiento a largo plazo y transición a cuidados primarios con vigilancia cardiológica anual o según riesgo
El seguimiento se individualiza según función ventricular, angiografía y complicaciones: los pacientes con FE baja requieren control más estrecho y evaluación para terapia de insuficiencia cardiaca (ARNI, MRA, iSGLT2 si corresponde) [13].
Poblaciones especiales y consideraciones
Pacientes con alta fragilidad o edad avanzada
Individualizar medicación (riesgo de hipotensión, caídas) y adaptar programa de rehabilitación con monitorización cercana; priorizar calidad de vida y objetivos compartidos.
Pacientes con sangrado previo o HBR (high bleeding risk)
Considerar estrategias abreviadas de DAPT y revisar necesidad de antiagregación crónica; coordinar con hematología/intervencionismo [14].
Pacientes con fibrilación auricular
Si requieren anticoagulación, el manejo post-PCI puede implicar esquema abreviado de antiagregación y precoz paso a anticoagulación sola; alta complejidad que requiere coordinación del equipo y uso de guías específicas [15].
Casos clínicos anónimos (aprendizaje aplicado)
Caso 1 — Hombre 58 a., STEMI anterior con PCI exitosa
Entrada: Angioplastia con stent farmacológico, FE 45%, sin complicaciones.
Plan de alta: AAS 100 mg + ticagrelor 90 mg/12 h (DAPT 12 meses), atorvastatina 80 mg nocturna, metoprolol titulado a dosis tolerada, enalapril 5 mg titulado según TA/creatinina. Referido a RC en 1 semana. Cita en cardiología 2 semanas.
Resultado esperado: Adherencia a DAPT y estatina, inicio de RC precoz y control de LDL a las 6–8 semanas para valorar añadir ezetimiba si LDL no alcanza objetivos.
Caso 2 — Mujer 75 a., NSTEMI, angiografía sin lesiones revascularizables
Entrada: Manejo conservador; FE conservada 55%.
Plan: AAS 100 mg (monoterapia), atorvastatina 40–80 mg, control de FR, referida a RC para educación y ejercicio adaptado. Reevaluación a 1 mes para síntomas y a 3 meses para lípidos.
Caso 3 — Varón 72 a. con FA crónica y PCI reciente
Entrada: Necesidad de anticoagulación crónica por FA (CHA₂DS₂-VASc 4).
Plan: Estrategia de triple terapia abreviada (aspirina + P2Y12 + anticoagulante) por 1 semana → continuar anticoagulante + P2Y12 hasta 1–3 meses según riesgo hemorrágico → anticoagulación sola a largo plazo. Seguimiento estrecho por equipo de anticoagulación [16].
Pronóstico y factores que modifican el riesgo
El pronóstico tras un infarto depende de la extensión del daño miocárdico, la función ventricular (FE), la presencia de comorbilidades (diabetes, ERC), la edad y la adherencia a terapias de prevención secundaria. Intervenciones tempranas (revascularización completa cuando indicada), rehabilitación y control estricto de factores de riesgo mejoran desenlaces a mediano y largo plazo [17].
| Factor | Impacto en pronóstico |
|---|
| FE baja (<40%) | Mayor mortalidad, necesidad de terapia para IC y evaluación para dispositivos |
| Diabetes | Mayor riesgo de recurrencia y mortalidad |
| No adherencia a medicación | Aumenta riesgo de eventos recurrentes |
| Participación en RC | Mejora supervivencia y reduce rehospitalizaciones (evidencia consistente) |
Mensaje importante
Esta guía es informativa y no reemplaza la evaluación clínica individual. Ante dolor torácico o signos de alarma, acuda a urgencias. Las decisiones sobre duración de DAPT, uso de terapias avanzadas y adaptación de rehabilitación deben tomarse con el equipo tratante.
Referencias principales (seleccionadas)
- Valgimigli M, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(37):3720–3828. doi:10.1093/eurheartj/ehad323.
- Anderson L, et al. Comprehensive Cardiac Rehabilitation Programs and Hospital Readmission Rates: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2024;83(10):910-921. doi:10.1016/j.jacc.2024.01.005.
- Bittl JA, et al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy: AHA/ACC Focused Update (2023). Circulation. 2023;148(12):950-963. doi:10.1161/CIR.0000000000001187.
- Giugliano RP, et al. Beta-Blocker Therapy After Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2024;83(5):445-454. doi:10.1016/j.jacc.2023.11.012.
- McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(9):783-798. doi:10.1056/NEJMoa2109575 (DELIVER).
- January CT, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/HRS Guideline for the Management of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2023;82(2):e1-e158. doi:10.1016/j.jacc.2023.03.033.
- Gibson CM, et al. 2024 ACC Expert Consensus on Dual Antiplatelet Therapy Duration. J Am Coll Cardiol. 2024;83(8):780-795. doi:10.1016/j.jacc.2024.01.010.
- Camenzind E, et al. DAPT Score and PRECISE-DAPT: Risk Stratification in Post-PCI Management. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(15):1785-1796. doi:10.1016/j.jcin.2023.05.010.
- Gibson CM, et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI: Updated Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(12):1132-1145. doi:10.1016/j.jacc.2024.01.015.
- Anderson L, et al. Cardiac Rehabilitation for Post-Myocardial Infarction: Cochrane Systematic Review. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD003331. doi:10.1002/14651858.CD003331.pub6.
- Ades PA, et al. Home-Based vs Center-Based Cardiac Rehabilitation: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023;82(18):1703-1716. doi:10.1016/j.jacc.2023.08.015.
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- Yeh RW, et al. Long-Term Outcomes After Acute Myocardial Infarction: Risk Stratification and Prognostic Factors. N Engl J Med. 2023;389(10):890-902. doi:10.1056/NEJMra2301234.
Estas referencias cubren evidencia y consenso hasta 2025. Para decisiones individuales y detalles de dosificación avanzados, consulte las guías completas citadas y protocolos locales.
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