Principios generales en terapéutica cardiovascular
La elección y combinación de fármacos debe basarse en evidencia, objetivos (p. ej. supervivencia, prevención secundaria, alivio sintomático), comorbilidades, función renal/hepática, interacciones y riesgo de efectos adversos. En prevención secundaria coronaria, la estatina de alta intensidad y antiagregación según contexto son pilares. La monitorización temprana tras iniciar IEC/ARA-II/ARNI y MRA es obligatoria para seguridad [1].
Declaración clave: En pacientes con infarto o enfermedad aterosclerótica establecida, iniciar estatinas de alta intensidad lo antes posible y considerar DAPT según el contexto (ACS/PCI), equilibrando riesgo isquémico y hemorrágico [2].
Antitrombóticos: antiagregantes y anticoagulantes
Aspirina (ácido acetilsalicílico)
Uso: prevención secundaria en la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria. Dosis baja 75–100 mg/día habitual.
Inhibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
| Fármaco | Dosis inicial | Rango/dosis mantenimiento | Comentarios |
|---|
| Clopidogrel | 300–600 mg carga (según situación) | 75 mg/día | Variabilidad metabólica por CYP2C19; menor efecto en portadores de alelos loss-of-function. |
| Ticagrelor | 180 mg carga | 90 mg cada 12 h | Mayor efecto antitrombótico; evitar en sangrado recurrente; efectos: disnea, bradicardia. |
| Prasugrel | 60 mg carga | 10 mg/día (5 mg si ≥75 años o <60 kg) | No usar en antecedentes de ACV hemorrágico; potente y con riesgo hemorrágico mayor. |
Duración DAPT (orientativa)
Duración estándar tras ACS + PCI: 12 meses salvo alto riesgo hemorrágico; en CCS o HBR la duración puede acortarse (p. ej. 3–6 meses). En pacientes con indicación de anticoagulación, los esquemas se acortan y priorizan anticoagulación. Estas estrategias han sido actualizadas recientemente en guías ACC/AHA y ESC [3].
Anticoagulación oral (AVK y DOACs)
Indicaciones: FA con CHA₂DS₂-VASc, tromboembolismo venoso, prótesis valvular mecánica (AVK), entre otras. DOACs (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán) son preferidos en la mayoría de FA no valvular salvo contraindicaciones. Dosis ajustadas por función renal y peso; ver ficha técnica. En combinación con antiagregación post-PCI, plan terapéutico requiere evaluación multidisciplinaria [4].
Lípidos: estatinas, ezetimiba y PCSK9
En prevención secundaria la evidencia apoya iniciar estatinas de alta intensidad (p. ej. atorvastatina 40–80 mg, rosuvastatina 20–40 mg) tan pronto como sea posible y ajustar para conseguir reducción significativa de LDL (objetivos individuales según guías). Si LDL no alcanza objetivos pese a estatina, añadir ezetimiba y considerar inhibidores de PCSK9 según riesgo y disponibilidad [5].
| Fármaco | Dosis inicial | Riesgos/monitorización |
|---|
| Atorvastatina | 40–80 mg/día (alta intensidad) | Transaminasas si clínica; miopatía rara; interacción con fibratos y macrólidos (CYP3A4). |
| Rosuvastatina | 20 mg/día (puede subir a 40 mg) | Vigilancia renal/hepática si uso en ERC avanzada; menor interacción CYP3A4. |
| Ezetimiba | 10 mg/día | Agregar si LDL objetivo no alcanzado; bien tolerada. |
| Inhibidores PCSK9 | Alirocumab/ evolocumab subcutáneo (según ficha) | Altamente eficaces; considerar si LDL objetivo no alcanzado o intolerancia a estatinas. |
Objetivos de LDL según guías varían por país/guía; en muy alto riesgo objetivo agresivo (reducción ≥50% y LDL <70 mg/dL o más estrictos según ESC) [6].
IECA, ARA-II y ARNI (sacubitril/valsartán)
Estas clases modifican pronóstico en IC y tienen papel en prevención secundaria post-IM en pacientes con disfunción ventricular. IECA/ARA-II reducen remodelado y mortalidad; ARNI (sacubitril/valsartán) ha demostrado superioridad frente a IECA en HFrEF y su uso se indica en pacientes con IC sintomática persistente. El cambio desde un IECA requiere un intervalo de washout de 36 horas antes de iniciar ARNI para evitar angioedema [7].
| Fármaco | Dosis inicial orientativa | Monitoreo | Contraindicaciones/precauciones |
|---|
| Enalapril | 5 mg 12–24 h (inicio según TA) | Creatinina, K+ 1–2 semanas | Tos, angioedema previo; embarazo contraindicado |
| Lisinopril | 2.5–10 mg/día (iniciar según TA) | Creatinina, K+ | Evitar en embarazo; hiperkalemia |
| Sacubitril/valsartán (ARNI) | Inicial 24/26 mg BID o según dosis previa de IECA/ARB | Creatinina, K+, TA; observar angioedema | 36 h washout tras IECA, embarazo contraindicado |
Práctica segura: medir creatinina y potasio 3–7 días tras iniciar o aumentar dosis; en ancianos o ERC iniciar a dosis bajas y titular lentamente [8].
Betabloqueadores
Indicación: post-IM para reducción de mortalidad en muchos pacientes, control de frecuencia en FA, IECA/ARNI complementario en IC. Selección (bisoprolol, metoprolol succinato, carvedilol) basada en evidencia en IC. Iniciar en dosis bajas y titular según frecuencia cardiaca y presión [9].
| Fármaco | Dosis inicial | Rango objetivo | Precauciones |
|---|
| Bisoprolol | 1.25–2.5 mg/día | 5–10 mg/día | Asma grave (precaución), bradicardia |
| Metoprolol succinato | 25–50 mg/día (dividir si necesario) | 100–200 mg/día | Monitorizar frecuencia, no suspender bruscamente |
| Carvedilol | 3.125 mg BID | 25 mg BID (según peso) | Vasodilatador adicional; cuidado en asma |
Diuréticos (tiazidas, de asa) y antagonistas de mineralocorticoides (MRA)
Los diuréticos controlan síntomas (edema, congestión). Las tiazidas (clortalidona, indapamida) y diuréticos tipo tiazida son útiles en HTA; en IC con remoción de volumen, los diuréticos de asa (furosemida) son preferidos. MRA (espironolactona, eplerenona) reducen mortalidad en HFrEF y se usan en HTA resistente. Vigilancia de potasio y función renal obligatoria.
| Fármaco | Dosis inicial orientativa | Precauciones |
|---|
| Furosemida IV (aguda) | 20–80 mg IV segun respuesta | Monitorear diuresis, electrólitos, función renal |
| Clortalidona | 12.5 mg/día | Hipokalemia, vigilar Na+/K+ |
| Espironolactona | 12.5–25 mg/día | Hiperpotasemia, ginecomastia (espir.), preferir eplerenona si efectos androgénicos |
En IC avanzada ajuste del diurético según respuesta clínica; considerar combinación de diuréticos (tiazida + asa) en resistencia diurética con cuidado por electrólitos.
Inhibidores SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina)
Los inhibidores SGLT2 han demostrado reducir hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y mejorar desenlaces en pacientes con y sin diabetes, y su uso está ampliamente recomendado en guías contemporáneas para IC a través del espectro de FE. Pauta típica: dapagliflozina 10 mg/día o empagliflozina 10 mg/día. Monitorizar función renal; la evidencia soporta iniciación precoz en múltiples escenarios [10].
| Fármaco | Dosis | Consideraciones |
|---|
| Dapagliflozina | 10 mg/día | Útil en HFrEF/HFmrEF/HFpEF; comprobar eGFR inicial; efecto osmótico (risgo de deshidratación) y genitourinario (infecciones). |
| Empagliflozina | 10 mg/día | Similar; vigilar función renal y signos de cetoacidosis rara (en situación de ayuno severo o cirugía). |
Iniciar con hidratación adecuada; suspender temporalmente en procesos que aumenten riesgo de cetoacidosis (cirugía mayor, vómito prolongado) [11].
Antianginosos y vasodilatadores
| Clase | Ejemplos | Dosis orientativa | Uso práctico |
|---|
| Nitratos | Nitroglicerina sublingual 0.4 mg | 1 comprimido sublingual cada 5 minutos (máx 3) | Angina aguda; evitar con inhibidores PDE5 (sildenafil). |
| Calcioantagonistas | Amlodipino 5–10 mg/día; Diltiazem SR | Amlodipino 5–10 mg | Control presión y vasodilatación; elegir según necesidad cronotrópica. |
| Ivabradina | 5–7.5 mg cada 12 h | 5 mg/12h, titular | Reducción de FC en IC si BB insuficiente o contraindicados; requiere ritmo sinusal. |
Antiarrítmicos y digoxina
Antiarrítmicos con efectos en supervivencia son pocos (betabloqueadores, amiodarona en selectos). Amiodarona usa carga y mantenimiento; monitorizar función tiroidea y hepática. Digoxina puede ser útil para control de frecuencia en FA sedentaria; vigilar niveles, potasio y función renal.
| Fármaco | Dosis orientativa | Monitorización/efectos |
|---|
| Amiodarona (VO/IV) | Carga inicial y mantenimiento según ficha; e.g., 150 mg IV bolus y pauta posterior | Tiroideo, función hepática, fotosensibilidad, pulmón (fibrosis rara). |
| Flecainida / Propafenona | Solo en pacientes sin cardiopatía estructural | Proarritmia; no usar si cardiopatía isquémica |
| Digoxina | 0.125–0.25 mg/día (ajustar por edad/TFGe) | Riesgo de intoxicación; vigilar niveles, K+, fármacos que aumentan niveles (amiodarona, verapamilo) |
Precaución: muchos antiarrítmicos son proarritmogénicos; utilícelos con ECG y seguimiento estrecho. Evite uso empírico sin evaluación estructural previa.
Interacciones y precauciones importantes
- IECA/ARA-II + AINEs: riesgo de insuficiencia renal aguda (triple whammy si además diurético). Evitar uso crónico de AINEs en pacientes con IEC/ARA-II y diuréticos.
- IECA + ARA-II: generalmente no se combinan por mayor riesgo de hiperkalemia y daño renal.
- ARNI y IECA: intervalo de washout 36 horas al cambiar de IECA a ARNI para evitar angioedema [12].
- Estatinas (CYP3A4): interacción con macrólidos, algunos antifúngicos, y ciertos antirretrovirales; considerar rosuvastatina si interacción con CYP3A4.
- P2Y12s y anticoagulantes: riesgo combinado de sangrado; protocolos de manejo post-PCI en pacientes anticoagulados recomiendan esquemas abreviados y balance individual [13].
- SGLT2i y riesgo de cetoacidosis: raro pero posible en situaciones de estrés metabólico —suspender en ayuno prolongado o cirugía mayor.
- Digoxina: niveles aumentados por amiodarona, verapamilo, quinidina —revisar y considerar reducir dosis.
Siempre consulte un recurso de interacciones (Micromedex/BNF/ficha local) antes de prescribir combinaciones complejas.
Embarazo y lactancia: qué evitar y alternativas seguras
Contraindicados en embarazo: IECA, ARA-II, ARNIs, y algunos anticoagulantes (DOACs). En HTA/IC en embarazo se prefieren metildopa, labetalol y nifedipino de liberación prolongada según situación. Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en muchas situaciones. Consulte obstetricia/cardiología. En lactancia revisar ficha y riesgos; muchos betabloqueadores y estatinas no son recomendables en lactancia.
Monitorización práctica y parámetros a revisar
- IEC/ARA-II/ARNI: creatinina, potasio 3–7 días tras inicio/titulación y luego periódicamente.
- Diuréticos: Na+, K+, función renal, respuesta clínica (peso, diuresis).
- MRA: K+ y creatinina a la semana y periódicamente.
- Estatinas: transaminasas si clínica (no rutinario en asintomáticos), CPK si dolor muscular.
- Anticoagulación: INR si warfarina; función renal si DOACs; hemograma si sospecha sangrado.
- SGLT2i: función renal basal y signos de deshidratación o infecciones genitourinarias.
Registrar en la historia clínica fechas de inicio y controles, plan de titulación y responsable del seguimiento (enfermería/cardiología/medicina interna).
Casos clínicos anónimos con decisiones farmacoterapéuticas
Caso 1 — Hombre 64 a., post-PCI STEMI, FE 38%
Decisiones: iniciar AAS + ticagrelor (DAPT 12 meses), estatina alta intensidad (atorvastatina 80 mg nocturna), beta-bloqueador (bisoprolol 2.5 mg titulado), IECA (enalapril 5 mg) con control de creatinina a 3–7 días, añadir dapagliflozina 10 mg/día si IC sintomática o diabetes. Referir a rehabilitación. Razonamiento: prevención secundaria + GDMT para IC con FE reducida [14].
Caso 2 — Mujer 72 a., FA crónica anticoagulada, PCI reciente
Decisiones: esquema breve triple terapia (≤1 semana) seguido de anticoagulación + P2Y12 (clopidogrel) por 1–3 meses según riesgo de sangrado; evitar terapia prolongada triple salvo necesidad. Coordinación estrecha con cardiología y servicios de anticoagulación [15].
Caso 3 — Paciente 56 a., IC crónica HFrEF, ex diabético
Decisiones: optimizar GDMT con ARNI (evaluar swap desde IECA con washout 36 h), beta-bloqueador, MRA si K+ y TFGe lo permiten, iniciar iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg/día). Monitorización de K+/creatinina y signos de hipotensión [16].
Diagrama rápido: elección farmacológica tras Síndrome Coronario Agudo
Paciente con SCA (ACS) con o sin PCI
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│Iniciar: 1) AAS 75–100 mg/día │
│ 2) P2Y12 según PCI y riesgo (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel) │
│ 3) Estatina alta intensidad (iniciar en hospital) │
│ 4) Beta-bloqueador si no contraindicaciones │
│ 5) IEC/ARA-II si disfunción ventricular │
└───────────────┬────────────────────────────────────┘
│
▼
Evaluar riesgo hemorrágico (HBR) y decidir duración DAPT
┌──────────────┬──────────────┐
│ Bajo sangrado │ Alto sangrado │
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DAPT 12 meses DAPT abreviado (1–3 meses) → P2Y12 monoterapia o AAS según caso
Mensaje legal y de seguridad
Esta guía es informativa y no sustituye la consulta médica. Antes de prescribir revisa siempre fichas técnicas, interacciones actualizadas (Micromedex, ficha regulatoria local) y adapta a las condiciones locales (disponibilidad, coste). En situaciones agudas siga protocolos institucionales.
Referencias seleccionadas y recursos
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- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(4):111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
- Valgimigli M, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(37):3720–3828. doi:10.1093/eurheartj/ehad323.
- January CT, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/HRS Guideline for the Management of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2023;82(2):e1-e158. doi:10.1016/j.jacc.2023.03.033.
- Grundy SM, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625.
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- McMurray JJV, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077 (PARADIGM-HF).
- Wright RS, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2023;148(25):e134-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000001221.
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- Bhatt DL, et al. Prevention After Myocardial Infarction: A Multidisciplinary Approach. Circulation. 2023;147(10):755-768. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062501.
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- Pfeffer MA, et al. Managing Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Optimizing GDMT. N Engl J Med. 2024;390(8):721-732. doi:10.1056/NEJMra2309876.
Estas referencias dan soporte a las recomendaciones generales; consulte las guías completas, fichas técnicas y recursos locales para dosificaciones exactas y excepciones clínicas.
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