Guías de Práctica Clínica en Cardiología

Bases metodológicas de las guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica (GPC) son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a profesionales y pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria apropiada para circunstancias clínicas específicas. Las GPC cardiovasculares se basan en la mejor evidencia disponible y son desarrolladas mediante procesos rigurosos que incluyen:

  • Revisión sistemática de la literatura: Búsqueda exhaustiva y evaluación crítica de toda la evidencia relevante
  • Evaluación de la calidad de la evidencia: Uso de sistemas como GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
  • Formulación de recomendaciones: Considerando el balance beneficio-riesgo, valores y preferencias de los pacientes, y uso de recursos
  • Revisión por pares y validación: Evaluación por expertos independientes y partes interesadas
  • Actualización periódica: Revisión regular para incorporar nueva evidencia (generalmente cada 3-5 años)

Niveles de evidencia y grados de recomendación (sistema GRADE):

Nivel de evidencia Definición Grado de recomendación Interpretación
A Múltiples estudios aleatorizados o meta-análisis Fuerte (1) "Debe hacerse"/"No debe hacerse" - Beneficios claramente superan riesgos
B Estudios aleatorizados únicos o estudios no aleatorizados Moderado (2a) "Probablemente debe hacerse" - Beneficios probablemente superan riesgos
C Consenso de opinión de expertos, casos clínicos Débil (2b) "Puede considerarse" - Beneficios equilibrados con riesgos

Principales organizaciones emisoras de guías cardiovasculares:

Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

Guías integrales basadas en evidencia europea, actualizadas regularmente

American Heart Association (AHA)

Guías y declaraciones científicas con perspectiva norteamericana

American College of Cardiology (ACC)

Guías de práctica clínica y documentos de consenso

Guías por Condiciones Cardiovasculares

Hipertensión Arterial
Cardiopatía Isquémica
Insuficiencia Cardíaca
Arritmias

Guías para el manejo de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular modificable más importante a nivel global. Las guías actuales enfatizan un abordaje integral que incluye modificación del estilo de vida y tratamiento farmacológico individualizado.

Clasificación de la presión arterial (ESC/ESH 2018):

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Recomendaciones
Óptima <120 <80 Mantener estilo de vida saludable
Normal 120-129 80-84 Mantener estilo de vida saludable
Normal-alta 130-139 85-89 Modificación estilo de vida, reevaluación anual
HTA Grado 1 140-159 90-99 Modificación estilo de vida, consideración tratamiento farmacológico
HTA Grado 2 160-179 100-109 Modificación estilo de vida + tratamiento farmacológico
HTA Grado 3 ≥180 ≥110 Modificación estilo de vida + tratamiento farmacológico inmediato

Algoritmo de tratamiento de la HTA (Adaptado ESC/ESH 2018):

  1. Confirmación diagnóstica: Medidas repetidas, MAPA o AMPA para confirmar HTA
  2. Evaluación de daño orgánico: ECG, ecocardiograma, fondo de ojo, albuminuria
  3. Evaluación de riesgo cardiovascular global: Calculadora SCORE o similar
  4. Modificación del estilo de vida: Dieta DASH, ejercicio, reducción sal, limitación alcohol
  5. Inicio de tratamiento farmacológico según:
    • HTA grado 2 o 3 (inmediato)
    • HTA grado 1 con riesgo cardiovascular alto o muy alto
    • HTA grado 1 con daño orgánico subclínico
    • HTA grado 1 con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica
  6. Selección de fármacos:
    • Monoterapia inicial: IECA/ARA-II o BCC en >60 años o negros
    • Combinación preferente: IECA/ARA-II + BCC o diurético tiazídico
    • Combinación triple: IECA/ARA-II + BCC + diurético tiazídico
  7. Control y seguimiento: Reevaluación mensual hasta control, luego trimestral/anual

Objetivos de control de presión arterial:

Población Objetivo PAS (mmHg) Objetivo PAD (mmHg) Comentarios
Población general <65 años 120-129 <80 Evitar PAS <120 mmHg
Población general ≥65 años 130-139 <80 Individualizar según fragilidad y comorbilidades
Diabéticos <130 <80 Objetivo más estricto si albuminuria
Enfermedad renal crónica <130 <80 Individualizar según proteinuria
Post-IAM/ictus <130 <80 Objetivo <130/80 si tolerado

Consideraciones especiales en el tratamiento antihipertensivo:

  • Hipertensión resistente: Definida como PA no controlada con 3 fármacos (incluyendo diurético) o controlada con ≥4 fármacos
  • Hipertensión de bata blanca: PA elevada en consultorio pero normal en domicilio, no requiere tratamiento farmacológico salvo alto RCV
  • Hipertensión enmascarada: PA normal en consultorio pero elevada en domicilio, requiere tratamiento como HTA sostenida
  • Crisis hipertensiva: Urgencia (PA >180/120 sin daño orgánico) vs. emergencia (PA >180/120 con daño orgánico)

Fuente: Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.

Guías para el manejo de la cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica engloba un espectro de condiciones resultantes del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio, incluyendo angina estable, síndromes coronarios agudos y cardiopatía isquémica crónica.

Clasificación de la angina estable (ESC 2019):

Clase Definición Manejo inicial Pruebas complementarias
Angina típica Dolor torácico con 3 características: retroesternal, desencadenado por esfuerzo, aliviado con reposo/nitratos Tratamiento médico óptimo, evaluación invasiva Prueba de esfuerzo, coronariografía
Angina atípica 2 de las 3 características típicas Tratamiento médico, estratificación de riesgo Prueba de esfuerzo con imagen, TC coronario
Dolor no anginoso 1 o ninguna de las características típicas Manejo factores de riesgo, reevaluación Evaluación de causas no coronarias

Algoritmo diagnóstico de dolor torácico (Adaptado ESC 2019):

  1. Evaluación inicial: Historia clínica, ECG, biomarcadores (si sospecha SCA)
  2. Estratificación de probabilidad pretest: Calculadoras basadas en edad, sexo, síntomas
  3. Probabilidad pretest baja (<15%): Considerar causas no coronarias, pruebas no invasivas solo si persistencia síntomas
  4. Probabilidad pretest intermedia (15-85%):
    • Primera opción: TC coronario (si calidad técnica adecuada)
    • Alternativas: Prueba de esfuerzo, ecocardiograma de estrés, RM cardiaca
  5. Probabilidad pretest alta (>85%): Coronariografía invasiva directa (especialmente si síntomas limitantes o alto riesgo)
  6. Resultados de pruebas no invasivas:
    • Normal: Descarta enfermedad coronaria significativa
    • Anormal: Coronariografía para confirmación y tratamiento
    • No concluyente: Otras pruebas o repetición según clínica

Tratamiento médico de la angina estable (ESC 2019):

Fármaco Mecanismo Dosis habitual Recomendación
Ácido acetilsalicílico Antiagregante plaquetario 75-100 mg/día Clase I (a menos que contraindication)
Estatinas Reducción colesterol LDL Según objetivo (generalmente alta intensidad) Clase I (objetivo LDL <55 mg/dL o reducción ≥50%)
Betabloqueantes Reducción frecuencia cardíaca y contractilidad Titulación hasta FC 55-60 lpm Clase I (primera línea para control síntomas)
IECA/ARA-II Protección vascular y anti-remodelado Dosis máxima tolerada Clase I (especialmente con HTA, diabetes, FE reducida)
Ranolazina Inhibidor del current tardío de sodio 500-1000 mg/12h Clase IIa (si síntomas persistentes a pesar de tratamiento convencional)
Ivabradina Inhibidor del current If del nodo sinusal 5-7.5 mg/12h Clase IIa (si intolerancia a betabloqueantes o FC >70 lpm a pesar de betabloqueantes)

Indicaciones de revascularización miocárdica en angina estable:

Escenario clínico Recomendación Nivel de evidencia Comentarios
Enfermedad de tronco común >50% Revascularización (CABG preferido) I A SYNTAX score para decidir entre CABG o PCI
Enfermedad de 3 vasos Revascularización (CABG preferido) I A PCI puede considerarse si SYNTAX score <22
Enfermedad de 2 vasos con descendente anterior proximal Revascularización (CABG o PCI) I A Decision compartida según características lesión y paciente
Enfermedad de 1-2 vasos sin descendente anterior proximal PCI o CABG si síntomas no controlados con médico IIa B Tratamiento médico óptimo primero, luego revascularización si síntomas persistentes

Fuente: Knuuti J, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.

Guías para el manejo de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (disnea, edema, fatiga) y signos (elevación presión venosa, estertores, edema) causados por una anomalía estructural o funcional del corazón.

Clasificación de la insuficiencia cardíaca (ACC/AHA y ESC):

Sistema Estadio/Clase Definición Manejo
ACC/AHA (Estadios) A Alto riesgo sin enfermedad estructural ni síntomas Manejo factores de riesgo
B Enfermedad estructural cardiaca sin síntomas IECA/ARA-II/ARNI, betabloqueantes si FE reducida
C Enfermedad estructural con síntomas actuales o previos Tratamiento médico completo, restricción líquidos
D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas Terapias avanzadas, cuidados paliativos
NYHA (Clases) I Sin limitación actividad física Actividad física ordinaria no causa síntomas
II Limitación leve actividad física Cómodo en reposo, actividad ordinaria causa síntomas
III Limitación marcada actividad física Cómodo en reposo, actividad menor que ordinaria causa síntomas
IV Síntomas en reposo Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin síntomas

Algoritmo de tratamiento de IC con FE reducida (Adaptado ESC 2021):

  1. Confirmación diagnóstica: Ecocardiograma (FEVI ≤40%), BNP/NT-proBNP, evaluación etiológica
  2. Medidas generales: Educación, autocuidado, restricción de sal (<5g/día), monitorización peso diario
  3. Inicio de cuadruple terapia: ARNI/ACEI/ARB + beta-bloqueante + MRA + SGLT2 inhibitor (en dosis bajas)
  4. Titulación: Aumentar dosis cada 2-4 semanas hasta dosis máximas toleradas
  5. Evaluación respuesta: Mejoría síntomas, capacidad funcional, biomarcadores (BNP)
  6. Manejo de comorbilidades: Tratamiento de anemia, disfunción renal, diabetes, etc.
  7. Considerar dispositivos: CRT en QRS >130ms y FEVI ≤35%, ICD en prevención primaria/secundaria
  8. IC avanzada: Considerar trasplante, asistencia ventricular, cuidados paliativos

Tratamiento farmacológico de la IC con FE reducida (ESC 2021):

Clase Fármacos Mecanismo Recomendación
ARNI Sacubitrilo/Valsartán Inhibición neprilisina + bloqueo receptores angiotensina Clase I (preferido sobre IECA/ARA-II en pacientes sintomáticos)
Beta-bloqueantes Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol Reducción actividad simpática, antiarrítmico Clase I (en todos los pacientes con FE reducida)
ARM Espironolactona, Eplerenona Antagonismo aldosterona, antifibrótico Clase I (FEVI ≤35% y síntomas a pesar de tratamiento)
iSGLT2 Dapagliflozina, Empagliflozina Inhibición reabsorción sodio-glucosa, efectos metabólicos Clase I (en todos los pacientes con FE reducida)
Diuréticos Furosemida, Torasemida Reducción sobrecarga volumétrica Clase I (para alivio de síntomas de congestión)

Indicaciones de dispositivos en IC (Adaptado ESC 2021):

Dispositivo Indicación Recomendación Comentarios
CRT FEVI ≤35%, QRS ≥130ms, bloqueo rama izquierda, NYHA II-IV a pesar de tratamiento médico óptimo Clase I CRT-P para >75 años o comorbilidades, CRT-D para ≤75 años
ICD FEVI ≤35% a pesar de ≥3 meses de tratamiento médico óptimo, NYHA II-III Clase I Prevención primaria de muerte súbita
ICD Supervivencia a parada cardiaca o taquicardia ventricular sostenida Clase I Prevención secundaria
Dispositivos de monitorización IC con hospitalizaciones recurrentes sin causa clara Clase IIb Monitorización de presión arterial pulmonar (CardioMEMS)

Fuente: McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

Guías para el manejo de arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas comprenden un amplio espectro de alteraciones del ritmo cardiaco, desde benignas hasta potencialmente mortales. El manejo incluye evaluación de riesgo, control de síntomas y prevención de complicaciones.

Clasificación de arritmias supraventriculares (ESC 2020):

Tipo Mecanismo Características ECG Manejo inicial
Fibrilación auricular Múltiples wavelets de reentrada Ondas f irregulares, RR irregular, ausencia ondas P Control ritmo vs. frecuencia, anticoagulación según riesgo embólico
Flutter auricular Macro-reentrada auricular Ondas F en "dientes de sierra", conducción AV regular (2:1, 4:1) Control frecuencia, cardioversión, ablación del istmo cavotricuspídeo
Taquicardia por reentrada nodal Reentrada en el nodo AV (vía lenta y rápida) Taquicardia regular estrecha, ondas P retrógradas Maniobras vagales, adenosina, ablación
Taquicardia auricular Automática o reentrada focal Ondas P distintas del ritmo sinusal, intervalo PR normal Control frecuencia, tratamiento causa subyacente, ablación

Algoritmo de manejo de fibrilación auricular (Adaptado ESC 2020):

  1. Confirmación diagnóstica: ECG de 12 derivaciones, monitorización según necesidad
  2. Evaluación de síntomas: Escala EHRA (1: asintomático, 4: síntomas incapacitantes)
  3. Evaluación de riesgo embólico: Escala CHA₂DS₂-VASc
    • Hombres: ≥1 punto → considerar anticoagulación
    • Mujeres: ≥2 puntos → considerar anticoagulación
  4. Evaluación riesgo hemorrágico: Escala HAS-BLED (no contraindicación absoluta)
  5. Decisión estrategia: Control de ritmo vs. control de frecuencia
    • Control ritmo: Pacientes sintomáticos, jóvenes, FA de reciente inicio
    • Control frecuencia: Pacientes mayores, asintomáticos, FA persistente
  6. Selección anticoagulante:
    • ACO directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) preferidos sobre warfarina
    • Considerar warfarina en válvulas mecánicas, estenosis mitral moderada-severa
  7. Manejo a largo plazo: Reevaluación periódica, ajuste tratamiento según evolución

Escala CHA₂DS₂-VASc para riesgo embólico en FA:

Factor de riesgo Puntuación Factor de riesgo Puntuación
IC o disfunción VI 1 Edad ≥75 años 2
Hipertensión 1 Edad 65-74 años 1
Diabetes mellitus 1 Sexo femenino 1
ACV previo o AIT 2 Enfermedad vascular 1

Opciones de anticoagulación en FA (ESC 2020):

Anticoagulante Dosis Ajuste dosis Consideraciones especiales
Apixabán 5 mg/12h 2.5 mg/12h si ≥2 de: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥1.5 mg/dL Menor riesgo sangrado gastrointestinal vs. otros ACOD
Dabigatrán 150 mg/12h 110 mg/12h si edad ≥80 años, HAS-BLED ≥3, interactuantes Antídoto específico (idarucizumab), mayor riesgo dispepsia
Rivaroxabán 20 mg/día 15 mg/día si aclaramiento creatinina 15-50 mL/min Tomar con comida, mayor riesgo sangrado gastrointestinal
Edoxabán 60 mg/día 30 mg/día si peso ≤60 kg, aclaramiento creatinina 15-50 mL/min, uso concomitante de verapamilo/quinidina/dronedarona/eritromicina/ciclosporina Eficacia reducida si aclaramiento creatinina >95 mL/min

Manejo de arritmias ventriculares (ESC 2022):

Escenario Evaluación Tratamiento agudo Tratamiento crónico
Taquicardia ventricular sostenida Estabilidad hemodinámica, función VI, cardiopatía estructural Cardioversión sincronizada si inestable, amiodarona/lidocaína si estable Betabloqueantes, amiodarona, ablación, ICD
Síndrome de QT largo QTc >470 ms (hombres) o >480 ms (mujeres), historia síncope/muerte súbita familiar Corrección electrolitos, retirar fármacos prolongadores QT Betabloqueantes, ICD en alto riesgo, restricción ejercicio
Síndrome de Brugada Patrón ECG tipo 1 (elevación punto J ≥2 mm en derivaciones precordiales derechas), historia síncope/muerte súbita familiar Manejo fiebre, evitar fármacos que exacerben el patrón ICD en alto riesgo, quinidina en pacientes con ICD y tormentas eléctricas
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica Arritmias inducidas por ejercicio o estrés, ECG normal en reposo Betabloqueantes IV, sedación Betabloqueantes a dosis máximas, flecainida en refractarios, ICD en alto riesgo

Fuente: Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.

Guías de Prevención Cardiovascular

Prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular

La prevención cardiovascular es una estrategia integral destinada a reducir la incidencia de eventos cardiovasculares mediante el control de factores de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables.

Evaluación del riesgo cardiovascular (ESC 2021):

La calculadora SCORE2 y SCORE2-OP evalúan el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal:

Riesgo SCORE2 (%) SCORE2-OP (%) Recomendaciones
Bajo <2.5 <5 Asesoramiento estilo de vida, reevaluación cada 5 años
Moderado 2.5-7.4 5-9.9 Asesoramiento estilo de vida, considerar tratamiento factores de riesgo
Alto 7.5-14.9 10-14.9 Tratamiento intensivo factores de riesgo, objetivos estrictos
Muy alto ≥15 ≥15 Tratamiento muy intensivo factores de riesgo, objetivos muy estrictos

Objetivos de factores de riesgo en prevención (ESC 2021):

Factor de riesgo Población general Alto riesgo Muy alto riesgo
Presión arterial <140/90 mmHg <140/90 mmHg <130/80 mmHg (si tolerable)
LDL colesterol <116 mg/dL <100 mg/dL <70 mg/dL (reducción ≥50%)
HbA1c (diabéticos) <7.0% <7.0% <7.0% (individualizar)
Índice masa corporal 20-25 kg/m² 20-25 kg/m² 20-25 kg/m²

Intervenciones en prevención primaria (Adaptado ESC 2021):

  1. Evaluación riesgo individual: Calculadora SCORE2, factores de riesgo no convencionales, marcadores de riesgo orgánico subclínico
  2. Asesoramiento estilo de vida:
    • Dieta mediterránea suplementada con aceite oliva/frutos secos
    • Ejercicio físico regular (≥150 min/semana moderado o ≥75 min/semana vigoroso)
    • Abandono tabáquico completo
    • Consumo alcohol ≤10 U/semana (preferiblemente ≤5 U/semana)
  3. Tratamiento farmacológico según riesgo:
    • Estatinas según nivel de riesgo y LDL basal
    • Antihipertensivos si PA ≥140/90 mmHg a pesar de cambios estilo de vida
    • Antiagregantes (ácido acetilsalicílico) solo en muy alto riesgo con bajo riesgo hemorrágico
  4. Seguimiento y adherencia: Control regular, abordaje barreras adherencia, refuerzo positivo

Intervenciones en prevención secundaria (Adaptado ESC 2021):

  1. Evaluación comprehensiva: Función cardiaca, riesgo residual, comorbilidades, calidad de vida
  2. Tratamiento médico óptimo:
    • Doble antiagregación según procedimiento y tiempo desde evento
    • Estatinas de alta intensidad (objetivo LDL <55 mg/dL y reducción ≥50%)
    • IECA/ARA-II/ARNI y betabloqueantes según tolerancia
    • Antagonistas aldosterona en IC o disfunción VI
  3. Rehabilitación cardiaca: Programa supervisado de ejercicio, educación, apoyo psicológico
  4. Manejo de comorbilidades: Diabetes, enfermedad renal crónica, anemia, depresión
  5. Seguimiento estructurado: Consultas regulares, monitorización remota según indicación

Fuente: Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.

Calculadoras y Herramientas Clínicas

Herramientas prácticas para la práctica clínica cardiovascular

Las calculadoras de riesgo y herramientas de decisión clínica son fundamentales para la estratificación de riesgo y la toma de decisiones terapéuticas en cardiología.

Calculadoras de riesgo cardiovascular:

Calculadora Población Variables Resultados
SCORE2 40-69 años, sin ECV Edad, sexo, tabaquismo, PAS, colesterol total/HDL Riesgo 10 años de ECV fatal y no fatal
SCORE2-OP 70+ años, sin ECV Edad, sexo, tabaquismo, PAS, colesterol total/HDL Riesgo 10 años de ECV fatal y no fatal
GRACE Síndrome coronario agudo Edad, FC, PAS, creatinina, Killip, enzimas, parada cardiaca, ECG Riesgo muerte intrahospitalaria y a 6 meses
HAS-BLED FA en tratamiento anticoagulante HTA, función renal/hepática, ACV, sangrado, INR lábil, edad, fármacos/alcohol Riesgo sangrado mayor anual

Calculadoras de dosificación y ajuste:

Calculadora Propósito Variables Resultados
Cockcroft-Gault Ajuste dosis según función renal Edad, peso, sexo, creatinina sérica Aclaramiento de creatinina (mL/min)
HEART Score Riesgo en dolor torácico Historia, ECG, edad, factores riesgo, troponina Riesgo evento adverso a 6 semanas
TIMI Score Riesgo en SCA Edad, factores riesgo, enfermedad vascular, ASA, angina, enzimas, ECG Riesgo muerte/IAM/urgencia revascularización a 14 días
CHADS₂ Riesgo embólico en FA IC, HTA, edad ≥75, diabetes, ACV/AIT previo Riesgo ACV anual

Herramientas de decisión para anticoagulación en FA:

  1. Calcular CHA₂DS₂-VASc: Determinar riesgo embólico
    • Hombres: ≥1 punto → considerar anticoagulación
    • Mujeres: ≥2 puntos → considerar anticoagulación
  2. Calcular HAS-BLED: Evaluar riesgo hemorrágico
    • ≥3 puntos: Alto riesgo hemorrágico (no contraindica anticoagulación)
    • Enfocar en factores modificables (HTA no controlada, INR lábil, etc.)
  3. Seleccionar anticoagulante:
    • ACOD preferidos sobre warfarina en la mayoría de casos
    • Considerar warfarina en válvulas mecánicas, estenosis mitral moderada-severa
  4. Decisión compartida: Discutir beneficios/riesgos con paciente, considerar preferencias

Herramientas para ajuste de medicamentos cardiovasculares:

Medicamento Ajuste por función renal Ajuste por función hepática Consideraciones especiales
Apixabán No ajustar hasta diálisis (2.5 mg/12h si ≥2 criterios: edad ≥80, peso ≤60 kg, creat ≥1.5 mg/dL) No ajustar en insuficiencia hepática leve-moderada (Child-Pugh A-B) Contraindicado en insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C)
Rivaroxabán 15 mg/día si aclaramiento 15-50 mL/min, evitar si <15 mL/min No ajustar en insuficiencia hepática leve (Child-Pugh A) Contraindicado en insuficiencia hepática moderada-severa (Child-Pugh B-C)
Dabigatrán Evitar si aclaramiento <30 mL/min, 75 mg/12h si 30-50 mL/min (EEUU) No ajustar en insuficiencia hepática leve Contraindicado en insuficiencia hepática moderada-severa
Metformina Contraindicada si TFG <30 mL/min, usar con precaución 30-45 mL/min No ajustar Suspender temporalmente ante procedimientos con medio de contraste

Algoritmos de Emergencias Cardiovasculares

Manejo de situaciones de emergencia en cardiología

El manejo protocolizado de las emergencias cardiovasculares es esencial para mejorar los resultados y reducir la mortalidad en estas condiciones potencialmente mortales.

Algoritmo de parada cardiorrespiratoria (Adaptado AHA 2020):

  1. Verificar seguridad y respuesta: Entorno seguro, estimular y verificar si responde
  2. Activar sistema emergencias y conseguir DEA/desfibrilador: Pedir ayuda, traer equipo
  3. Verificar respiración y pulso: Máximo 10 segundos, si no respira normalmente o no tiene pulso
  4. Iniciar RCP de calidad:
    • Compresiones: 100-120/min, profundidad 5-6 cm, permitir retroceso completo
    • Ventilaciones: 30:2 (compresiones:ventilaciones), evitar hiperventilación
  5. Analizar ritmo y desfibrilar si corresponde:
    • Ritmo desfibrilable (FV/TVSP): Descarga inmediata, reanudar RCP 2 minutos
    • Ritmo no desfibrilable (AESP/ACT): Continuar RCP, buscar causas reversibles
  6. Manejo avanzado: Vía aérea avanzada, acceso venoso, fármacos (adrenalina, amiodarona)
  7. Búsqueda y tratamiento causas reversibles: 6H y 5T
    • 6H: Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperkalemia, Hipoglucemia, Hipotermia, Acidosis
    • 5T: Tóxicos, Taponamiento, Neumotórax a Tensión, Trombosis coronaria, Trombosis pulmonar

Algoritmo de síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST):

  1. Sospecha clínica: Dolor torácico típico ≥20 min, factores de riesgo cardiovascular
  2. ECG de 12 derivaciones: Elevación ST persistente ≥1 mm en 2 derivaciones contiguas (excepto V2-V3)
    • V2-V3: ≥2 mm hombres ≥40 años, ≥2.5 mm hombres <40 años, ≥1.5 mm mujeres
    • Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo
  3. Activación código IAM: Notificar a cardiología intervencionista, preparar laboratorio de hemodinámica
  4. Tratamiento inmediato:
    • Ácido acetilsalicílico 150-300 mg masticable
    • Nitroglicerina sublingual (si PA sistólica >90 mmHg y no contraindications)
    • Oxígeno solo si saturación <90%
    • Analgesia: Morfina 2-4 mg IV si dolor refractario
    • Anticoagulante: Heparina no fraccionada o enoxaparina
    • IECAi/ARA-II: Iniciar dentro de 24 horas si estable
    • Betabloqueante: Oral dentro de 24 horas si estable
  5. Estrategia de reperfusión:
    • ICP primaria preferida: Tiempo puerta-balón ≤90 minutos
    • Trombólisis si ICP no disponible en ≤120 minutos: Tiempo puerta-aguja ≤30 minutos
  6. Manejo hospitalario: Unidad coronaria, monitorización, tratamiento médico óptimo

Algoritmo de crisis hipertensiva:

  1. Evaluación inicial: Medir PA en ambos brazos, evaluar síntomas de daño orgánico
  2. Clasificar:
    • Emergencia hipertensiva: PA >180/120 mmHg + daño orgánico (encefalopatía, IAM, edema pulmonar, eclampsia, disección aórtica, hemorragia intracraneal)
    • Urgencia hipertensiva: PA >180/120 mmHg sin daño orgánico
  3. Emergencia hipertensiva:
    • Ingreso UCI/UCIC, monitorización continua
    • Reducción controlada de PA: 20-25% en primeras horas, evitar descensos bruscos
    • Fármacos parenterales según órgano diana: Nitroprusiato, labetalol, nicardipino
    • Tratamiento específico de la complicación (ej. furosemida en edema pulmonar)
  4. Urgencia hipertensiva:
    • Reducción gradual con fármacos orales: Captopril, labetalol oral, amlodipino
    • Reevaluación en 24-48 horas, optimizar tratamiento crónico
    • Educación sobre adherencia terapéutica y seguimiento

Algoritmo de tromboembolismo pulmonar (TEP) (Adaptado ESC 2019):

  1. Sospecha clínica: Disnea, dolor pleurítico, hemoptisis, síncope, factores riesgo TVP/TEP
  2. Evaluación de probabilidad pretest: Escalas Wells o Geneva revisada
  3. Pruebas iniciales: Gasometría arterial, ECG, RX tórax, troponina, BNP
  4. Dímero D: Solo si probabilidad pretest baja o intermedia
  5. AngioTC torácico: Prueba de imagen de elección para confirmación
  6. Estratificación de riesgo:
    • Alto riesgo: Shock hipotensivo o inestabilidad hemodinámica → trombolisis sistémica o embolectomía
    • Riesgo intermedio-alto: Signos de disfunción ventricular derecha + daño miocárdico → consideración trombolisis
    • Riesgo intermedio-bajo: Disfunción VD o daño miocárdico (solo uno) → anticoagulación, monitorización
    • Bajo riesgo: Sin disfunción VD ni daño miocárdico → anticoagulación, posible manejo ambulatorio
  7. Anticoagulación: Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, transición a ACOD o warfarina
  8. Duración tratamiento: Mínimo 3 meses, reevaluación para prolongación según riesgo recurrencia y sangrado

Fármacos para emergencias hipertensivas según órgano diana:

Situación Fármaco preferente Dosis Consideraciones
Encefalopatía hipertensiva Nitroprusiato 0.25-10 mcg/kg/min IV Monitorizar cianotoxemia, proteger de la luz
Edema agudo pulmonar Nitroglicerina 5-100 mcg/min IV + furosemida 40-80 mg IV
Disección aórtica Esmolol + Nitroprusiato Esmolol: 500 mcg/kg en 1 min, luego 50-300 mcg/kg/min Objetivo: PA sistólica 100-120 mmHg en 20 min
Eclampsia Labetalol 20 mg IV, luego 40-80 mg cada 10 min (max 300 mg) Sulfato de magnesio para prevención convulsiones
Feocromocitoma Fentolamina 5-10 mg IV, repetir cada 5-15 min Luego bloqueante alfa crónico (fenoxibenzamina)

Fuente: Van den Born BH, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.

Material Educativo para Pacientes

Recursos de educación para la salud cardiovascular

La educación del paciente es fundamental para el manejo exitoso de las enfermedades cardiovasculares. Estos recursos están diseñados para empoderar a los pacientes y mejorar la adherencia al tratamiento.

Guías de autocuidado para pacientes:

Tema Contenido Formato Población objetivo
Manejo de antihipertensivos Importancia adherencia, efectos secundarios, interacciones Folletos, videos Pacientes con HTA
Anticoagulación oral Manejo de ACOD, signos de sangrado, interacciones alimentarias y medicamentosas Guías prácticas, aplicaciones móviles Pacientes con FA, TEP, válvulas mecánicas
Reconocimiento de síntomas Síntomas de alarma cardiovascular, cuándo buscar ayuda urgente Infografías, tarjetas de bolsillo Pacientes con cardiopatía isquémica, IC
Dieta cardiosaludable Guías de alimentación, listas de compras, recetas Recetarios, planes de alimentación Todos los pacientes cardiovasculares

Programas de educación grupal para pacientes cardíacos:

  1. Sesión 1: Entendiendo mi condición
    • Anatomía y fisiología cardiovascular básica
    • Explicación de la condición específica del paciente
    • Objetivos del tratamiento y pronóstico
  2. Sesión 2: Medicación cardiovascular
    • Función de cada medicamento
    • Importancia de la adherencia
    • Manejo de efectos secundarios
  3. Sesión 3: Alimentación cardiosaludable
    • Principios de dieta mediterránea
    • Lectura de etiquetas nutricionales
    • Planificación de menús semanales
  4. Sesión 4: Actividad física segura
    • Ejercicios recomendados y contraindicados
    • Reconocimiento de límites personales
    • Plan de ejercicio individualizado
  5. Sesión 5: Manejo del estrés y bienestar emocional
    • Técnicas de relajación
    • Manejo de ansiedad y depresión
    • Recursos de apoyo psicológico
  6. Sesión 6: Prevención de complicaciones
    • Reconocimiento de síntomas de alarma
    • Plan de acción ante emergencias
    • Importancia del seguimiento regular

Herramientas de monitorización para pacientes:

Parámetro Herramienta Frecuencia Objetivo
Presión arterial Tensiómetro automático validado 2-3 veces/semana en diferentes horarios Lograr y mantener objetivos terapéuticos
Peso corporal Báscula Diario por la mañana Detectar retención de líquidos precoz (IC)
Frecuencia cardíaca Pulsómetro o dispositivos wearables Durante ejercicio y en reposo Optimizar tratamiento y seguridad durante ejercicio
Actividad física Podómetro o aplicaciones móviles Diario Alcanzar ≥7,000-10,000 pasos/día
Autocontrol anticoagulación Coagulómetro portátil (INR) Según indicación médica Mantener INR en rango terapéutico (warfarina)

Recursos digitales para pacientes:

Aplicaciones móviles

Recordatorio de medicación, registro de constantes, diario de síntomas, planificación de comidas saludables

Plataformas de telemedicina

Consultas virtuales, monitorización remota, educación en línea, grupos de apoyo virtuales

Contenido multimedia

Videos educativos, tutoriales de ejercicios, webinars con profesionales, testimonios de pacientes

Bibliografía y Referencias

Fuentes y evidencias científicas

Las guías y recomendaciones presentadas están basadas en la mejor evidencia científica disponible y son consistentes con las principales guías de práctica clínica internacionales.

Guías de práctica clínica principales:

  • Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.
  • Knuuti J, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.
  • McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
  • Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.
  • Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
  • Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
  • Ibanez B, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.
  • Roffi M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.

Estudios pivotales y ensayos clínicos relevantes:

  • PARADIGM-HF: McMurray JJV, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.
  • EMPA-REG OUTCOME: Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.
  • DAPA-HF: McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
  • RE-LY: Connolly SJ, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151.
  • FOURIER: Sabatine MS, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722.
  • COMPASS: Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330.
  • ISCHEMIA: Maron DJ, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-1407.

Recursos en línea para profesionales:

Calculadoras de riesgo en línea:

Declaración de actualización:

Esta guía se actualizó por última vez en diciembre de 2023. La medicina cardiovascular es un campo en rápida evolución, por lo que se recomienda verificar regularmente las fuentes primarias para asegurar que la información sigue estando actualizada. Las próximas actualizaciones de las guías de práctica clínica están programadas para:

  • Guías ESC de Hipertensión Arterial: Actualización esperada en 2024
  • Guías ESC de Insuficiencia Cardíaca: Actualización esperada en 2025
  • Guías ESC de Prevención Cardiovascular: Actualización esperada en 2026
  • Guías ACC/AHA de Manejo de Arritmias: Actualización esperada en 2024